實支實付型住院醫療險是我個人認為規劃保險時最基本的配備,原因一是健康時投保簡單迅速。原因二是不論因意外或疾病造成的住院醫療、手術都有保障。實支實付住院醫療險是在彌補全民健保需自行負擔金額的部份,若在投保的限額內則可依住院費用收據申請全額理賠,若某部份(例如住院病房升等差額)超過所投保的限額則依限額上限理賠。

目前市面上的住院醫療險大致分為實支實付型及日額給付型,其中日額給付型又分為定期日額型及終身日額型,而實支實付型目前只有定期型。所謂「定期型」就是依保單條款規定可以繳費到最長續保年齡為止,實支實付住院醫療均為一年期且保證續保。現今業界只有2家壽險公司可以用實支實付住院醫療險出單,其他均以「附約方式」即必須加買主約方可附加此險種,最便宜的主約選擇以終身壽險保額10萬最普遍,也有以專案方式即主約以終身壽險保額1萬即可附加,也有以還本終身意外險為主約保額10萬即可附加,當然以定期壽險為主約亦可附加,只是要注意若定期壽險到期時,附約也將一併終止。

買實支實付型住院醫療險時應該注意的內容,個人參考多家壽險公司保單條款及金管會頒佈之保單示範條款後整理如下:

一、投保年齡:

就是一開始要投保時的年齡,一般為0~65歲居多,少數也有0~70歲可投保的。

二、續保年齡:

最普遍是可以續保至75歲止,但也有少數壽險公司可續保至80歲84歲。一般而言年紀愈大疾病的發生機率就愈高,當然可以續保年齡愈長對保戶就愈有保障。

三、應繳保費:

實支實付型住院醫療險均採「自然保費」即以年齡每五年或每十年為一級距,在五年或十年的年齡級距內年繳保費是相同的,但是隨著年齡增加越過至另一級距時則該年的保費就會增加。要注意的是投保前要問清楚這個險到60歲甚至70歲時的年繳保費是多少?是否是您可以接受的數字?因為很多實支實付型住院醫療險在年紀不大時(例如30歲)各家保費差異不大,但到60歲或70歲時保費就非常「昂貴」!這是要注意的重點。如果您沒注意這重點,那以後會發生什麼狀況?那就會在您退休後發現保費怎麼愈來愈貴,但屆時身體健康狀況可能已經無法再投保,

四、醫療費用收據:

這也是買實支實付型住院醫療要注意的重點,由於醫院只會給一份住院費用收據正本,另外一般上班族在所屬公司也會加入公司團保,若公司有團保則請先問清楚申請理賠時是否需要收據正本,若要,則您個人只能選擇只要「住院費用收據」的實支實付型住院醫療投保,注意前述住院費用收據後面沒加「正本」就是所謂的「收據副本」,在條款中並沒有所謂「收據副本」這個名稱,是以住院費用收據正本住院費用收據,差那「正本」兩個字來區別。

前述因住院收據正本只有一張,而向醫院申請收據副本則可以很多張視需求而定。所以收據正本的實支實付住院醫療只能投保一家,因此在購買第二張以上的實支實付住院醫療險時一定要選擇可以副本理賠的商品。需要住院費用收據正本的醫療險要先投保,也就是要排第一家,而收據副本理賠的醫療險則大多沒有限制,只有在保險業界投保住院每日限額上限,例如某一保險公司的實支實付住院醫療限額通算為8,000元,即指您現在申請加上其他多家保險公司所投保的住院病房限額加起來一天沒超過8,000元的話,是可以申請投保的。

五、每日病房限額:

這是購買實支實付住院醫療應繳保費的基礎,例如說住院病房每日限額1,000元(有公司用計劃一、10單位、10佰元...等來代表),30歲男性各保險公司年繳保費區間從$1,275元~$3,200元不等,並依此病房費限額1,000元去對應「住院醫療費」、「住院手術費」、「門診手術」、「加護或燒燙傷病房」...等限額。如果購買更高的每日病房費限額,例如從1,000元提高至2,000元,則其他項目也會跟著以比例或倍數增加。

依金管會頒佈的住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)包含三大部份是民眾應自行負擔的費用,

1. 超等住院之病房費差額。指升等住進非健保病房時,此超等住房費用差額則可由此項目理賠,但理賠上限仍以所投保之限額為準,例如,如投保每日病房費限額為1,000元,但住進單人病房每日應補差額為2,500元,則申請理賠時上限只給1,000元,其餘金額就要自行負擔了。

2. 管灌飲食以外之膳食費。吃醫院提供之伙食要自行負擔也可由此項目理賠。

3. 特別護士以外之護理費。

住健保病房是沒有自付額的,但每家醫院病房數有限,經常排不到,另外多人住一間彼此干擾、影響,導致往往無法靜心養病。所以就算住進了全民健保房沒有病房升等差額要自行負擔,但上述2及3項也是可以申請理賠的。

每次住院天數以365天為限。因同一疾病或傷害,或因此引起之併發症,於出院後十四日內於同一醫院再次住院時,其各種保險金給付合計額,視為一次住院辦理。

六、加護病房費或燒燙傷病房費:

1. 依所投保之每日住院病房費限的的二倍或三倍限額支付,也有少數公司是沒有此項給付的。

2. 最長給付天數有的是15天、有的是30天、還有90天的,要注意各家保險公司條款規定內容並不一致。

3. 此部份天數含在同一事故住院最長365天內。

七、出院前後門診費用:

住院時若在住院前或出院後因同一原因而接受門診治療時的自行負擔費用也可以申請理賠給付,要注意的是

1. 不是每一家都有此項給付。

2. 住院前及出院後門診給付天數也有不同,有前7後7、有前7後14、也有前7後15的。

3. 有給付固定金額的,例如每天600元;也有併入住院總限額申請的。

八、出院在家療養金或手術出院療養保險金:

出院在家療養金即指若有住院則出院後申請理賠時會多給此項,一般多比照住院天數並以所投保之每日病房費限額的60%給付,假設投保之每日病房費限額為2,000元,住院5天,則出院在家療養金給付為2000元x5天x60%=6000元。

手術出院療養金則指住院期間若施行手術,則另給此項,一般是以實際支付手術費用保險金x30%給付,假設住院手術扣除全民健保後之實際自付費用為10000元,則申請理賠時將多給付3000元。

「出院在家療養金」或「手術出院療養保險金」這兩項給付事實上只有少數幾家保險公司有,要多問問。

九、住院手術費用:

每家公司實支實付住院醫療的住院手術費用都會有一個限額,比如說每日住院病房費限額1,000元所對應的住院手術費用限額為16萬,再依手術項目的比例相乘後得出手術費用限額,例一:子宮外孕手術給付比例為10%,則乘上限額16萬後此項手術費用限額為1.6萬元。則自費金額在此限額內可以實支實付,若自費金額超過限額1.6萬元,則保險公司也只支付1.6萬元,這就是限額的意義。

有些公司的住院手術費用限額較高,但手術項目比例最高為100%;而有些公司則往院手術費用限額較低,但手術項目比例最高可達400%,所以不能光看住院手術費用限額或者手術項目比例,要看兩者相乘後的限額。用相同手術項目比較幾家公司的給付限額也是衡量的方式之一。

如果投保的每日住院病房費限額提高,則所對應的住院手術費用限額也會跟著提高。

 十、門診手術費用:

在二代健保DRGs(診斷關聯群)制度實施後,不但住院天數相對減少,師醫也盡可能的將住院手術改為門診手術。因此,現在門診手術理賠否是投保實支實付住院醫療險前要注意的一個重點,保單條款內白紙黑字載明的當然沒問題,若是很多年前購買的保單,保單條款幾乎都沒有記載,這時就要打電話問承保公司是否有增加批註條款?我知道有幾家保險公司有部份「融通理賠」但條款並沒寫,為了自己的權益一定要先行了解清楚。

門診手術費用包含在住院手術費用總額中共同使用。

十一、住院醫療費用:

金管會頒佈的住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)包含五大部份是民眾應自行負擔的費用:1.醫師指示用藥。2.血液(非緊傷病必要之輸血)。3.掛號費及證明文件。4.往來醫院之救護車費。5.超過全民健保給付之住院醫療費用。

每次住院給付天數最高以365天為限,如因住院天數拉長則「住院醫療費用」也會加倍

1~30天為所投保計劃或單位之「住院醫療費用保險金」,假設每日病房費限額1,000元對應的住院醫療費用保險金限額為6萬元。

31~60天則「住院醫療費用保險金」上限增加為2倍即12萬。

61~90天則「住院醫療費用保險金」上限增加為3倍即18萬。

91~180天則「住院醫療費用保險金」上限增加為4倍即24萬。

180天~365天則「住院醫療費用保險金」上限增加為5倍即30萬。

這項是我認為是實支實付住院醫療最重要的部份,這也是與日額型(終身)住院醫療最大差異之處。此項費用包含醫院各項雜費、手術所需之材料費...等,往往這些需要自費的金額都不少,例如:用於心導管手術之心臟塗藥支架,扣除健保給付後自費金額一支也在5萬~8萬不等,裝個兩支就要自費10萬~16萬;椎間盤減壓融合手術特殊材料費自費金額高達28萬...等。所以,投保時要注意此項費用限額愈高保障也比較高,或者您可提高投保計劃單位數或投保第二家以上不需要收據正本的實支實付住院醫療保險來預防。

十二、保險生效等待期:

幾乎所有的住院醫療險都有30天的等待期,意指在保單生效後第31天以後所開始發生的疾病住院才符合理賠申請標準,如因為意外傷害住院則不在30天等待期限制內。業界也有少數一兩家沒等待期天數的住院醫療險,但也必須要在填寫要保書時誠實健康告知且通過保險公司核保才行,若因隱瞞疾病之健康告知說明而事後申請理賠時,保險公司是不會理賠的。

十三、未以健保身份住院申請理賠:

金管會頒佈的住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)規定,於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院診療;或前往不具有全民健康保險之醫院住院診療者,致各項醫療費用未經全民健康保險給付,可依被保險人實際支付之各項費用之(不得低於65%)給付,惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限。

65%是金管會保單示範條款規定底限,大部份保險公司都沿用,但也有少數保險公司條款是訂70%或85%的。

十四、住院醫療日額給付之選擇權:

現行的實支實付住院醫療險都有「實支實付」或「病房費日額給付」二擇一的選項,被保險人在出院後準備申請理賠時再決定即可。如果自費金額高當然以「實支實付」方式申請理賠,若自費金額低甚至在全民健保補助下只花了掛號費,那麼就可以選擇申請病房費日額給付。

病房費日額給付,大多公司是當初投保實支實付每日病房費限額多少就等額轉換成日額,例如投保每日1000元實支實付病房費限額,就可轉換成病房費日額1000元。但要注意也有公司這項給付多30%給付的,如:實支實付1000元轉成日額為1300元;也有公司是減少給付的,如:實支實付1000元轉成日額為560元。

在實務上會選擇只以病房費日額給付理賠的機會並不大,除非是住健保病房(那也要自己願意且排得到)且只住一兩天並沒用到其他醫療資源的情況下,才有可能發生。

十五、其他給付:

除了上述的給付限額外,有些公司還有其他的給付,例如:「義齒、義眼、義肢、眼鏡、助聽器及其他附屬品」、「門診腫瘤治療限額」、「補充保險金」、「重大器官手術給付」、「連續三年無理賠次年保費減免40%~50%」...等,這些如果也是您需要的則可以多注意及了解

十六、除外責任:

簡單的重點就是下述情況不能理賠:故意的行為(包含自殺或自殺未遂);犯罪行為;非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品;非必要性之醫療行為(例如:美容手術、非因事故治療所進行之牙科手術);外觀可見之天生畸形;懷孕、流產或分娩及其併發症。

但針對懷孕或分娩及其併發症是有些例外可以理賠的,大致上就是會影響母體或胎兒本身安危的必要性醫療行為,例如:子宮外孕、葡萄胎、產程遲滯、胎兒窘迫、胎位不正...等。

由於除外責任條款頗長,不在此詳述,有需要者可以請保險業務員提供保單條款或網路搜尋「住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)」。

 

如果您用心看到這裡,我相信您一定非常注重您自己的保障及權益,但可能會覺得怎麼那麼多項目且各家內容不盡相同應該怎麼選擇啊?如果有任何問題歡迎來信詢問,我會應您的需求提供更詳盡的資料。

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